¿Cuáles son las capacidades del sistema de salud en los territorios?
Un acercamiento en municipios de Antioquia

El sistema de salud colombiano ha sufrido transformaciones importantes a partir de la implementación de la Ley 100 de 1993, la cual sentó las bases para la expansión de la cobertura y la protección financiera en salud. A pesar de los avances, el sistema aún enfrenta retos significativos relacionados con la sostenibilidad financiera, la desigualdad en el acceso a servicios y la calidad de la atención, particularmente en los diferentes territorios del país.

En este contexto, resulta fundamental analizar las capacidades del sistema de salud a nivel territorial. En esta Cápsula del GES, a partir de la realización de cinco estudios de caso en Antioquia, se presenta un resumen con la valoración de las funciones básicas del sistema y sus capacidades, destacando las fortalezas y debilidades, así como las áreas prioritarias para la mejora. Además, se incorpora la experiencia participativa de actores locales, que aporta una visión contextualizada y colaborativa, esencial para orientar políticas públicas adaptadas a los retos y particularidades de cada territorio.

¿Qué entendemos por capacidades del sistema de salud?

Las capacidades se entienden como el conjunto de habilidades, recursos y competencias necesarios para que un sistema cumpla sus funciones de manera efectiva. En el caso del sistema de salud, estas capacidades incluyen marcos legales y normativos que brindan autoridad para la toma de decisiones, la capacidad organizacional e infraestructura, sistemas de monitoreo, rendición de cuentas y coordinación intersectorial, así como la disponibilidad y gestión eficiente de recursos humanos, financieros y tecnológicos. Además, la resiliencia y la adaptabilidad para enfrentar retos en diversos contextos son aspectos fundamentales para el buen funcionamiento del sistema (Wu et al., 2018).

El concepto también incorpora la capacidad política, entendida como las competencias analíticas, operativas y políticas en los niveles individual, organizacional y sistémico, que permiten a los actores del sistema formular y ejecutar políticas públicas que respondan a las necesidades de la población, por medio de la coordinación, la toma de decisiones, la rectoría en salud y la capacidad de respuesta ante los cambios institucionales (Wu et al, 2018).

¿Cómo abordar las capacidades del sistema de salud en Colombia?

El análisis de las capacidades del sistema de salud se adelanta desde un enfoque integral que se articula con las funciones del sistema:

• Gobernanza: Definida por Restrepo y Zapata (2021) como la “forma de gobernar el sistema de salud con la participación y la coordinación de actores, la toma de decisiones y la implementación de políticas públicas, de manera negociada y bajo una rectoría que busca garantizar el derecho a la salud”.
• Cobertura y protección financiera: La cobertura sanitaria universal (CSU), según la OMS, consiste en “que todas las personas tengan acceso al conjunto de servicios de salud de calidad que necesiten, cuando y donde los necesiten, sin sufrir dificultades económicas por ello” (OMS, 2023). Por su parte, la protección financiera en salud se refiere específicamente a garantizar que el costo de los servicios no genere gastos excesivos ni empobrezca a las personas, protegiéndolas de pagos directos elevados o catastróficos. Así, la protección financiera no solo acompaña a la cobertura, sino que asegura que el acceso efectivo no implique una carga económica insostenible (OMS, 2023).
• Salud pública y prestación de servicios: La primera según la OMS (1998) se refiere a “mejorar la salud, prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de las poblaciones mediante la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y otras formas de intervención sanitaria”. Sobre la prestación de servicios la OMS, OCDE y Banco Mundial (2020) precisan que los “servicios de salud de alta calidad involucran la atención correcta, en el momento correcto, respondiendo a las necesidades y preferencias de los usuarios del servicio, al tiempo que minimizan el daño y desperdicio de recursos”.

Para aproximarse a una medición cualitativa, sobre las capacidades del sistema de salud en torno a estas funciones, se establecieron unos escenarios ideales en términos de enunciados, que se correspondían con algunas subfunciones y sus respectivas capacidades y habilidades necesarias para el correcto desempeño de las funciones.

Los escenarios ideales y las capacidades se pusieron en discusión con actores del sistema de salud en cinco municipios del departamento de Antioquia, mediante mesas de trabajo participativas. Además, se realizaron entrevistas con actores clave, incluyendo autoridades, prestadores, organizaciones comunitarias y usuarios, con el objetivo de conocer sus percepciones sobre la situación actual de las capacidades del sistema en los territorios donde pertenecen.

Como parte central de la metodología de las mesas de trabajo, se desarrollaron los encuentros denominados “Un café por nuestra salud”, basados en la metodología internacional del “café del mundo”, lo que facilitó el diálogo entre diferentes actores locales para identificar colectivamente las capacidades fuertes, débiles o inexistentes en torno a las funciones del sistema. Vale aclarar que para favorecer la metodología se realizó una matriz que sirvió de punto de partida en las discusiones, producto de una adaptación del marco de capacidades políticas propuesto por Wu et al (2018). Este espacio participativo y de discusión permitió enriquecer la comprensión territorial y el análisis de la percepción sobre los cambios que podría traer una eventual reforma al sistema.

A continuación, se muestran los resultados resumidos para un municipio de tamaño mediano de categoría 5, ubicado en el norte de Antioquia, con una buen desarrollo urbano y amplio territorio rural conformado por corregimientos y veredas. La configuración geográfica y económica plantea retos particulares en la gestión territorial, el acceso equitativo a servicios y el fortalecimiento de capacidades institucionales.

En la tabla 1 se presenta una ilustración resumida de las capacidades a nivel territorial de este municipio, con una valoración detallada por función del sistema de salud. La valoración consistió en indicar de 0 a 10 qué tanto se cumplía en el municipio el escenario ideal, además de valorar si las capacidades para cada escenario eran fuertes, débiles o inexistentes. De esta manera la tabla refleja las fortalezas y debilidades detectadas en dicho territorio, permitiendo identificar las áreas prioritarias para la intervención y mejora.

A partir de esta información es posible evidenciar que destacan aspectos consolidados que ofrecen un soporte fundamental para la vigilancia epidemiológica y la gestión eficiente de los recursos, los cuales constituyen pilares importantes para la sostenibilidad del sistema local. Sin embargo, el diagnóstico también revela áreas críticas que requieren atención prioritaria, como la atención primaria, cuya debilidad limita el acceso efectivo y continuo a servicios básicos de salud, y la capacidad de disponer de talento humano, factor clave para garantizar la calidad y la cobertura de la atención. Estas brechas no sólo impactan la prestación de servicios, sino que también condicionan la capacidad del sistema para responder a las necesidades cambiantes de la población.

Aportes de los participantes

Las valoraciones realizadas en las mesas fueron complementadas con reflexiones de los participantes que permiten contextualizar los puntajes asignados. En el escenario de sistema de información, se resaltó el papel del equipo técnico local:

 “El municipio tiene el equipo de GESIS, que es el manejador del tema de gestión de sistemas de información en salud y donde sale todo el tema de datos de interés en salud pública y que se tiene claro cuáles son esas situaciones de riesgo en la comunidad y que digamos ya se tienen canalizados y un seguimiento oportuno de la Secretaría de Salud.”

 En contraste, sobre la articulación entre actores del sistema, algunos asistentes identificaron falencias persistentes, especialmente relacionadas con la eficiencia institucional:

“En la gestión de los actores falta eficiencia en algunas de las instituciones, como por ejemplo con las EPS o a veces en la prestación de servicios de salud.”

Asimismo, se evidenció una preocupación recurrente respecto a la llegada tardía de los recursos, lo cual compromete la ejecución oportuna de acciones de salud pública:

“Hablábamos con los secretarios de salud que los recursos siempre llegaban a última hora y que no era tan fácil hacer las cosas porque entonces tocaba contratar y hacer lo que se podía en el tiempo que se tenía.”

Estas percepciones permiten entender mejor los puntos de divergencia que surgieron durante la jornada y enriquecen la lectura técnica de las capacidades territoriales.

Resultados destacados

La gobernanza en el municipio que se ilustra presenta capacidades destacadas en coordinación interinstitucional e intersectorial, así como en el uso de sistemas de información para la toma de decisiones. Sin embargo, se identificaron debilidades importantes en las capacidades relacionadas con el conocimiento de los mecanismos de participación por parte de la comunidad y en la efectividad de la comunicación entre los actores del sistema. Aunque existen políticas y planes como el Plan Territorial de Salud y el Plan de Intervenciones Colectivas, su implementación en algunos casos se percibe tardía o poco visible. A pesar de estas limitaciones, los actores locales reconocen una mejora reciente en la dirección de la Secretaría de Salud, lo cual ha fortalecido el liderazgo técnico en el territorio.

En cuanto a la cobertura y la protección financiera, el municipio cuenta con un nivel alto de aseguramiento, pero persisten dificultades en la disponibilidad de recursos fiscales suficientes para garantizar la equidad en el acceso a los servicios. Las capacidades fuertes se concentran en la gestión del desempeño organizacional y el liderazgo local. No obstante, los recursos financieros asignados no siempre se ajustan a las necesidades reales del municipio, y los costos indirectos (como el transporte para acceder a especialidades) afectan la protección financiera de las familias. La eficiencia en la gestión de recursos se reconoce como adecuada, aunque persisten retos con algunas EPS y en la articulación del sistema.

A continuación, en la figura 2 se ofrece una representación visual de estas valoraciones a través de un mapa de calor, que facilita la identificación de las funciones y subfunciones con mejor desarrollo y aquellas que muestran oportunidades para fortalecerse. Esta herramienta visual es especialmente útil para orientar la toma de decisiones y priorizar intervenciones en el municipio.

La presente figura resume los niveles de desarrollo de capacidades según tres tipos de competencias (analíticas, operacionales y políticas) en distintos niveles (individual, organizacional, del sistema y comunitario). Los colores permiten identificar fortalezas (verde), niveles intermedios (amarillo) y áreas por fortalecer (naranja). De esta manera, se obtiene una visión integral que orienta la toma de decisiones en el municipio.

Conclusiones

• Los territorios presentan desarrollos importantes en algunos componentes del sistema de salud, como el fortalecimiento del aseguramiento y estrategias de salud pública adaptadas al contexto local.
• Sin embargo, persisten desafíos en las capacidades para la articulación institucional, la participación comunitaria efectiva y la sostenibilidad financiera de muchas acciones. En particular, se destaca la importancia de mejorar la gobernanza territorial mediante mayor coordinación entre niveles de gobierno y actores del sistema.
• También es urgente avanzar en modelos de atención primaria en salud que respondan a las realidades rurales y promuevan una red efectiva de prestación de servicios.
• El ejercicio propuesto permite no solo medir capacidades sino también generar reflexión colectiva sobre el camino que deben tomar los municipios para lograr sistemas de salud más sólidos, inclusivos y equitativos. Asimismo, asegurar la sostenibilidad financiera y el acceso a recursos humanos y tecnológicos adecuados es esencial para garantizar la prestación de servicios eficientes y de calidad, especialmente en los niveles primarios de atención. La metodología participativa implementada demostró ser una herramienta valiosa para la identificación de necesidades locales y la construcción colectiva de soluciones, promoviendo el empoderamiento de los actores territoriales y la adaptabilidad del sistema.
• La salud pública y la prestación de servicios son dimensiones prioritarias en el municipio que se ilustró. Existen programas sólidos de vacunación, nutrición infantil y salud mental, con liderazgo comunitario y personal técnico capacitado. Sin embargo, hay debilidades en la cobertura del recurso humano, sobre todo en zonas rurales. La estrategia de atención primaria en salud enfrenta retos de acceso y sostenibilidad, y la articulación con la red subregional aún está en construcción. A pesar de ello, el sistema de vigilancia epidemiológica es reconocida por su solidez y capacidad de respuesta. La comunidad valora especialmente las brigadas de salud como mecanismo de acercamiento institucional.

Referencias

Grupo de Economía de la Salud (2025). Guía “Un café por nuestra salud”. Universidad de Antioquia.

Organización Mundial de la Salud. (1998). Glosario promoción de la salud. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/67246/WHO_HPR_HEP_98.1_spa.pdf

Organización Mundial de la Salud. (2023). Cobertura sanitaria universal (UHC). https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)  (Consultado el 26 de julio de 2025)

Organización Mundial de la Salud, OCDE y Banco Mundial. (2020). Prestación de servicios de salud de calidad: imperativo global para la cobertura sanitaria universal. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/340027/9789240016033-spa.pdf

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). (2010). Informe sobre capacidades y desarrollo humano.

Restrepo, J.H., Arias, N., & Zapata, D. (2024). Gobernanza y reforma del sistema de salud colombiano: opinión de líderes. Cápsula GES No. 34. Universidad de Antioquia.

Restrepo, J.H.,  & Zapata, O.L. (2021). Desafíos de la gobernanza en salud en Colombia:  Una mirada con actores del sistema de salud. Documento de trabajo, Grupo de Economía de la Salud. https://gesudea.co/wp-content/uploads/2023/10/Documento-de-Trabajo-Gobernanza-en-Salud-Restrepo-y-Zapata-GES-UdeA.pdf

Wu, X., Howlett, M., & Ramesh, M. (2018). Capacidad política y gobernanza. Evaluación de las competencias y capacidades gubernamentales en teoría y en la práctica.

Autores: Laura Rendón, Natalia Arias y Jairo Humberto Restrepo.

Edición de textos: Jairo Humberto Restrepo 

Diagramación: Dahiana Palacios y María Alejandra Ochoa

Las ideas y opiniones aquí expresadas sólo comprometen al GES o a sus autores cuando sean artículos firmados.

El contenido de esta Cápsula del GES se deriva del proyecto de investigación “Capacidades del sistema de salud en los territorios: estudio de caso en el departamento de Antioquia”, adelantado por el GES en asocio con la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes (Convocatoria autónoma de la Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia 2023).