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En Colombia se tenía la expectativa, según lo anunciaba el Reloj de Población Proyectada del DANE, que el 21 octubre de 2018 el país superaría la cifra de los 50 millones de habitantes. Efectivamente, el día previsto el reloj marcó que Colombia contaba con 50’001.653 de personas (El Espectador, 21 de octubre de 2018), aunque pocos días después fue desactivado.
La cifra de los 50 millones ha estado en la mente de los analistas y del público en general, y sobre ella se han efectuado diversos análisis, se asignan recursos públicos y se adelantan evaluaciones de política. En el caso de salud, se ha ganado confiabilidad en cuanto las proyecciones de población y los resultados de estudios poblacionales, como las encuestas de calidad de vida, muestran cifras similares sobre la cobertura del sistema.
Sin embargo, en medio de la desactivación del reloj del DANE, mediante rueda de prensa del 6 de noviembre de 2018, el director de la entidad anunció que según el censo realizado ese año la población colombiana no llegaría a los 50 millones, pues solamente se habrían contado en todo el territorio a 45,5 millones de personas, casi un 10% menos. Ante esta diferencia, surgen muchas preguntas y habrá tema para discusiones amplias e interesantes, pero por lo pronto conviene examinar los efectos que puede tener para el sistema de salud, especialmente en cuanto a cobertura y a los recursos para financiarla.
Lo que tenemos acerca de la población afiliada
Los análisis sobre población afiliada y recursos se han efectuado basados en dos tipos de fuentes —los registros administrativos y las encuestas—, y aunque es normal que se presenten discrepancias entre ellas, lo cierto es que han alcanzado gran similitud y ello genera confianza en cuanto a las cifras que se revelan periódicamente. Por ejemplo, la proyección del DANE daba cuenta de 49.291.609 habitantes para 2017 y, según la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) del mismo año, la cobertura de la seguridad social en salud ascendía a 94,6%, con 46.254.000 personas en el régimen contributivo, en régimen subsidiado o en un régimen especial, y 2.542.000 personas no afiliadas.
Las cifras anteriores tienen una buena coincidencia con el Informe del Ministerio de Salud y Protección Social de 2018, basado en los registros que reportan las entidades encargadas del aseguramiento (EPS), que se supone están respaldados por la identificación de las personas afiliadas: la población afiliada en 2017 ascendió a 46.767.327 y la no afiliada a 2.524.282. Estas cifras difieren de las anteriores en tanto solo un 1%, y la tasa de cobertura ascendería a 94,5%. Como lo señala el propio informe en su página 102, respecto a la confiabilidad de esta información y a la expectativa de los resultados del Censo:
Tabla 1. Población y recursos del sistema general de seguridad social en salud, 2018
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. SISPRO e Informe al Congreso de 2018.
Notas: a) La UPC contributiva y subsidiada corresponde al gasto percápita según Informe del Ministerio de 2018; b) Para los regímenes especiales se considera una UPC de 2,2 veces la UPC contributiva.
“Entre 2014 y 2017 el comportamiento de la afiliación y la cobertura ha presentado dos momentos diferenciables; un crecimiento del número de registros de afiliados seguido de una corrección en el crecimiento de la afiliación, explicada por la intervención de las fuentes de información para mejorar su confiabilidad. Este proceso de depuración hace que las cifras de aseguramiento en salud a nivel nacional sean cada vez más precisas y confiables <…> La información del DANE que se usa para el cálculo de la cobertura, tiene como denominador las proyecciones poblacionales, las cuales son un producto de un ejercicio con técnicas estadísticas y demográficas, que tiene como base el censo de población llevado a cabo en 2005. La realización del censo en curso debe dar una base de población más precisa que permita mejorar la estimación” (subrayado de los autores).
Lo que se destina para financiar la cobertura
Teniendo en cuenta los registros administrativos, que como se ha visto resultan muy similares a las estimaciones realizadas a partir de estudios poblacionales, el país asigna recursos públicos para financiar la atención en salud, en particular de quienes están afiliados a una EPS, mediante el Reconocimiento de la unidad de pago por capitación (UPC). En el Informe del Ministerio de 2018 se da cuenta de un gasto de $38,3 billones, entre los cuales se suman $854.000 millones destinados a población no afiliada y no se tienen en cuenta los regímenes especiales. En el cuadro se presenta un estimado del gasto para 2018.
Las implicaciones de las cifras del Censo
Las cifras del censo anunciadas por el DANE generan un “descuadre” y ponen en duda las que se han usado en los últimos años. Lo más preocupante, estas cifras sugieren que los recursos destinados a financiar el sistema de salud, al igual que los resultados en materia de cobertura, resultan superiores por el simple hecho de modificar el denominador por uno menor al que se usaba.
En el caso de la población, como se muestra en el infográfico, si se calcula la diferencia entre los registros de aseguramiento a octubre de 2018 y los resultados preliminares del censo nacional, se obtiene una discrepancia de millón y medio de personas. Es como si estas personas no hubieran participado del censo, o si bien están registradas en el sistema debe aclararse su situación real: ¿han fallecido? ¿están en el exterior? ¿están doblemente contabilizadas? ¿hay fraudes en los registros?
A partir del contexto nacional, es muy probable que las discrepancias varíen a nivel territorial. A manera de ilustración, en la gráfica se presenta una comparación para cinco ciudades. Aunque en todos
Gráfico 1. Población afiliada y proyecciones del DANE en cinco ciudades de Colombia.
Fuente: Elaboración GES a partir de la información de SISPRO e información del DANE sobre proyecciones de población a 2018 y cifras preliminares del censo.
los casos la población afiliada sobrepasa los resultados preliminares del censo, y en algunos casos las proyecciones de población, hay diferencias entre ellas. Por ejemplo, en Bogotá la población afiliada supera en 6% la del censo y es inferior a la proyectada en un 7%; en cambio, de forma similar a Valledupar, en Medellín los afiliados exceden el dato del censo (9%) y la proyección (4%). Es llamativo el caso de Cali, en donde la población afiliada supera el censo en 18% y es inferior en 8% a la proyección.
Ahora, en cuanto a recursos, si se tiene en cuenta la UPC que se destina a cada régimen, la diferencia asciende a $1,38 billones. En este caso, con las implicaciones fiscales que deberían llamar la atención de los organismos de control, conviene preguntarse si estos recursos en realidad no tienen su correspondencia con la población afiliada, y en tal
Lo que se destina para financiar la cobertura
Teniendo en cuenta los registros administrativos, que como se ha visto resultan muy similares a las estimaciones realizadas a partir de estudios poblacionales, el país asigna recursos públicos para financiar la atención en salud, en particular de quienes están afiliados a una EPS, mediante el Reconocimiento de la unidad de pago por capitación (UPC). En el Informe del Ministerio de 2018 se da cuenta de un gasto de $38,3 billones, entre los cuales se suman $854.000 millones destinados a población no afiliada y no se tienen en cuenta los regímenes especiales. En el cuadro se presenta un estimado del gasto para 2018.
Las implicaciones de las cifras del Censo
Las cifras del censo anunciadas por el DANE generan un “descuadre” y ponen en duda las que se han usado en los últimos años. Lo más preocupante, estas cifras sugieren que los recursos destinados a financiar el sistema de salud, al igual que los resultados en materia de cobertura, resultan superiores por el simple hecho de modificar el denominador por uno menor al que se usaba.
En el caso de la población, como se muestra en el infográfico, si se calcula la diferencia entre los registros de aseguramiento a octubre de 2018 y los resultados preliminares del censo nacional, se obtiene una discrepancia de millón y medio de personas. Es como si estas personas no hubieran participado del censo, o si bien están registradas en el sistema debe aclararse su situación real: ¿han fallecido? ¿están en el exterior? ¿están doblemente contabilizadas? ¿hay fraudes en los registros?
A partir del contexto nacional, es muy probable que las discrepancias varíen a nivel territorial. A manera de ilustración, en la gráfica se presenta una comparación para cinco ciudades. Aunque en todos caso cómo se manejará el asunto: ¿Se recortará el presupuesto destinado a la atención en salud? ¿Se destinarán los “recursos sobrantes” para cubrir el déficit del sistema ¿Se debería ajustar la UPC para reconocer la nueva realidad?
Conclusiones
Los resultados preliminares del Censo 018 deben dar lugar a un debate abierto, con participación de la academia y de organizaciones independientes. Aunque especialmente la información socioeconómica y geográfica será un insumo muy valioso para comprender dinámicas de la población colombiana, es preciso establecer la confiabilidad del conteo realizado para modificar o no las bases de población que han servido para los análisis y la formulación y evaluación de políticas. Mientras se conocen pronunciamientos oficiales, hay dos escenarios posibles:
▪Faltó población por contar: Tal vez el Censo no logró llegar a toda la población y no cumplió a cabalidad el propósito del conteo. En este caso, se espera un ajuste y por tanto la cifra final estaría entre 46 y 49 millones de personas.
▪Sobran recursos: De asumir las cifras del Censo, el resultado ineludible es que sobran recursos, como que la cobertura de muchos programas sería superior a la que se ha calculado. Este escenario resulta más complicado, pues hay recursos de por medio, así que se espera un pronunciamiento del Ministerio y de otras entidades del sector para examinar las implicaciones.
Referencias bibliográficas
DANE, Boletín Técnico Censo Nacional de Población y Vivienda (CNPV), 2018, Bogotá D.C, 2da entrega, 6 de noviembre de 2018
——–, Resultados de la Encuesta de Calidad de Vida 2017.
Ministerio de Salud y Protección Social. Informe al Congreso de la República. Cuatrienio 2014-2018, 2017-2018. Bogotá D.C., julio 2018.